แบบบันทึกการติดตามสนับสนุนโครงการ ครั้งที่ 1

รหัสโครงการ 53-01717
สัญญาเลขที่ 53-00-1174

ชื่อโครงการ โครงการครอบครัวอบอุ่น ชุมชนเป็นสุข
รหัสโครงการ 53-01717 สัญญาเลขที่ 53-00-1174
ระยะเวลาตามสัญญา 1 ตุลาคม 2010 - 31 ตุลาคม 2011

ส่วนที่ 1 : ข้อมูลเบื้องต้นการติดตาม

1.1 ข้อมูลเบื้องต้นการติดตาม
ชื่อสกุลผู้ติดตาม 1
ชื่อสกุลผู้ติดตาม 2
วันที่ลงพื้นที่ติดตาม
วันที่ส่งรายงานถึง สสส.
1.2 ผู้ให้ข้อมูล
ลำดับชื่อ-สกุลผู้ให้ข้อมูลที่อยู่หมายเลขโทรศัพท์

ส่วนที่ 2 : ข้อมูลโครงการและความก้าวหน้าการดำเนินงาน

2.1 วัตถุประสงค์และตัวชี้วัดความสำเร็จโครงการ
ลำดับวัตถุประสงค์ตัวชี้วัดความสำเร็จ
2.2 ความก้าวหน้าของการดำเนินงานโครงการ
กลุ่มเป้าหมายงบประมาณผลการจัดกิจกรรมเชิงปริมาณผลการจัดกิจกรรมเชิงคุณภาพ/สรุปผลงานที่ได้จากการดำเนินงานเชิงคุณภาพ
ที่ตั้งไว้(บาท)เกิดขึ้นจริง(บาท)จำนวนที่ตั้งไว้(คน)จำนวนเกิดขึ้นจริง(คน)
2.3.1 นวัตกรรมการสร้างเสริมสุขภาพ

(นวัตกรรมคือ การจัดการความคิด กระบวนการ ผลผลิต และ/หรือเทคโนโลยีที่เหมาะสม มาใช้งานให้เกิดประสิทธิผล และ/หรือประสิทธิภาพมากกว่าเดิมอย่างชัดเจน)

ชื่อนวัตกรรมคุณลักษณะ/วิธีการทำให้เกิดนวัตกรรมผลของนวัตกรรม/การนำไปใช้ประโยชน์
2.3.2 โครงการเด่น (Best Practice)

(โครงการเดิ่น คือ โครงการสร้างเสริมสุขภาพให้สัมฤทธิ์ผลที่เป็นรูปธรรมแล้วขยายผลอย่างยั่งยืน โดยแนวคิดกระบวนการ และผลงาน สามารถเป็นตัวอย่างที่จะนำไปขยายผลในชุมชน (Setting) อื่น ๆ ได้ การดำเนินงานมีส่วนร่วมของภาคีที่หลากหลาย มีการบริหารจัดการที่ดี โปร่งใสและตรวจสอบได้)

ชื่อ Best Practiceวิธีการทำให้เกิด Best Practiceผลของ Best Practice / การนำไปใช้ประโยชน์
2.3.3 เกิดแกนนำ/ผู้นำการเปลี่ยนแปลงด้านการสร้างเสริมสุขภาพในประเด็นต่าง ๆ
ชื่อ-สกุลที่อยู่ติดต่อได้สะดวกคุณสมบัติแกนนำ/ผู้นำการเปลี่ยนแปลง
2.3.4 มีสภาพแวดล้อมและปัจจัยทางสังคมที่เอื้อต่อสุขภาพ

เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงกายภาพและสังคมที่เอื้อต่อสุขภาพในชุมชนพื้นที่โครงการดังนี้

สถานที่/พื้นที่ ที่เปลี่ยนแปลงรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น

ส่วนที่ 3 : ปัญหาและอุปสรรคสำคัญที่มีผลกระทบต่อการดำเนินงาน

3.1 การดำเนินงานกจิกรรม/กลุ่มเป้าหมาย/ระยะเวลาดำเนินงาน/การดำเนินงาน/งบประมาณ
ประเด็นปัญหา/อุปสรรคการแก้ไขของผู้รับทุนข้อเสนอแนะ/การแก้ไขปัญหาและการเสริมพลังของผู้ติดตาม
3.2 การดำเนินงานกจิกรรม/กลุ่มเป้าหมาย/ระยะเวลาดำเนินงาน/การดำเนินงาน/งบประมาณ
ประเภทความเสี่ยง / ปัจจัยเสี่ยงระดับความเสี่ยง
(จากมากไปหาน้อย)
ข้อมูล ข้อสังเกตุ และข้อคิดเห็นของผู้ติดตาม
3210
1. ความเสี่ยงด้านการดำเนินงาน (Operational Risks)
1.1 โครงสร้างการดำเนินงาน

 

1.2 ศักยภาพและทักษะการดำเนินงาน

 

1.3 ผลลัพธ์และผลสำเร็จของการดำเนินงาน

 

2. ความเสี่ยงทางการเงิน (Financial Risks)
2.1 ระบบและกลไกการบริหารจัดการ

 

2.2 การใช้จ่ายเงิน

 

2.3 หลักฐานการเงิน

 

ผลรวม 0 0 0 0
ผลรวมทั้งหมด 0 ระดับความเสี่ยง : ???
เกณฑ์วัดระดับความเสี่ยง ???
สรุปการแก้ไขความเสี่ยง แก้ไขแล้ว ยังไม่ได้แก้ไข

ส่วนที่ 4 : สรุปความเห็นของผู้ติดตาม

ส่วนที่ 4สรุปความเห็นของผู้ติดตาม
4.1 กรณีเบิกเงินงวด/ติดตามเยี่ยมชม มีแนวโน้มสำเร็จตามเป้าหมายโครงการและติดตามปกติ
การวิเคราะห์ผลการดำเนินงานโครงการและสรุปข้อคิดเห็น

 

มีแนวโน้มเสี่ยง ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด เนื่องจาก
การวิเคราะห์ผลการดำเนินงานโครงการและสรุปข้อคิดเห็น

 

มีความเสี่ยง ต้องยุติโครงการ เนื่องจาก
4.2 กรณีสรุปปิดโครงการ ดำเนินงานได้ตามแผนปฏิบัติการและสามารถปิดโครงการได้
สรุปผลภาพรวมการดำเนินงาน-การเงินโครงการและข้อคิดเห็น

 

ไม่เป็นไปตามแผนปฏิบัติการ ให้ดำเนินการจัดระบบการเงิน ระบบรายงานให้ถูกต้องก่อนปิดโครงการ
สรุปผลภาพรวมการดำเนินงาน-การเงินโครงการและข้อคิดเห็น

 

ส่วนที่ 5 : สรุปภาพรวมของการติดตามประจำงวด (ข้อสังเกต/สิ่งดีๆ ที่ค้นพบ/ข้อพึงระวัง/บทเรียนที่ได้)

 

สร้างรายงานโดย